Te druk voor kwaliteit

V

erbeteringen gaan traag in de gezondheidszorg. Iedereen weet het en toch lukt het niet om er iets aan te doen. Aan de professionals ligt het niet, denken ze bij ‘Zorg voor Beter’. Bij dit verbeterprogramma voor de langdurige zorg was de verbazing groot toen bleek dat het wederom niet was gelukt goede voorbeelden te verspreiden, het expliciete doel van het programma. “Als iets met succes was verbeterd op de ene verdieping, gebeurde dat niet twee verdiepingen verder”, vertelt programmacoördinator Annette Pietersen. Uit de evaluatie kwam de dieperliggende oorzaak naar voren: gebrek aan aandacht vanuit de raad van bestuur. Pietersen: “De projecten staan los van het strategische beleid. Het bestuur vraagt er niet naar.”

Gluren naar elkaar

Kwaliteit staat bij veel besturen niet boven aan de agenda, stelt Armand Höppener, voormalig bestuurder van ggz-instelling Altrecht en tegenwoordig adviseur bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Hij geeft ruiterlijk toe dat hij zelf geen uitzondering is geweest. “Achteraf viel mij op: ik heb volop gepraat over richtlijnen, maar hoe scherp zat ik er bovenop dat ze ook echt werden uitgevoerd?”

De waan van de dag is soms moeilijk te weerstaan, zegt Frank van der Linden, regiomanager Groningen en Friesland bij gehandicaptenzorgorganisatie ’s-Heeren Loo. “De neiging bestaat om het te hebben over harde, beheersmatige kengetallen. Gaat het om kwaliteit, dan hanteer je soms een omgekeerde redenatie: ‘Als er niet te veel klachten zijn of slechte rapporten van de inspectie, zal het wel goed gaan’.”

Bestuurders zien kwaliteit vaak niet als hun terrein. Om de zorg bekommeren zich tenslotte al professionals en kwaliteitsmanagers, en dan is er nog het kwaliteits-

systeem. “Bestuurders zijn in een eigen wereld komen te leven, losser van de werkvloer”, ziet Höppener. “Fusies, stakeholders, rankings, letten op andere bestuurders: mis ik niet de boot? Het is gluren naar elkaar, in plaats van naar binnen.”

Merkwaardig signaal

Bestuurders komen steeds vaker van buiten de sector en zijn veelal bedrijfskundig geschoold. Ook dat kan bijdragen aan een bovenmatige aandacht voor marktvraagstukken. Bestuurders geven daarmee onbedoeld een merkwaardig signaal. Ze zeggen dat kwaliteit voorop staat, maar ze schenken er zelf geen aandacht aan en rekenen medewerkers er niet op af. Höppener: “In een gesprek bij Altrecht zei een medewerker eens, tot mijn diepe schande: ‘Mijn manager vraagt nóóit of ik goed werk lever. Het gaat alleen over geld en of we wel hard genoeg werken.’”

Wat dat betreft geldt dat ook voor de bestuurders. Want die worden ook vooral afgerekend op financiële resultaten. Toezichthouders staan nog verder af van de werkvloer dan bestuurders. “Veel te vaak wordt aangenomen dat het met de kwaliteit wel snor zit”, constateert emeritus hoogleraar Gezondheidszorgbeleid Ruud Lapré, die regelmatig op verzoek raden van toezicht evalueert. Hij is zelf toezichthouder bij zes zorgorganisaties en herkent de “eerste reflex” om vooral te praten over financiën: “Dat zijn zwarte en rode cijfers, je kunt heel goed zien hoe die ervoor staan.”

Systeem en de praktijk

Om zoiets ongrijpbaars als kwaliteit toch te sturen, zijn systemen bedacht. De meeste organisaties hebben een kwaliteits-

systeem in huis, maar dat zegt weinig over de daadwerkelijke zorgverlening. Letterlijk alle geïnterviewden signaleren het bestaan van twee gescheiden werelden: het systeem en de praktijk. “Aan de ene kant heb je de kwaliteitssystemen en de regelgeving waarmee bestuurders bezig zijn, aan de andere kant is er het moment van de waarheid op de werkvloer, waar de cliënt concrete zorg krijgt”, zegt Van der Linden. “De opgave is natuurlijk die twee te verenigen, maar dat is niet altijd makkelijk waar te maken.”

Bestuurders worden “niet blij” van al die structuren, weet Erik van der Haar van GGZ Drenthe. Toch neemt hij het op voor de systemen. Want op de werkvloer is zo’n cyclus van ‘plannen, uitvoeren, controleren, bijstellen’ wel degelijk van belang. “Je maakt een zorgplan met de cliënt en houdt in de gaten wat ervan terechtkomt. Doen wat je zegt, dat is kwaliteit. Een goed veiligheidsmanagementsysteem, een goede klachtenprocedure: kwaliteit heeft zoveel invalshoeken. Op die manier zijn bestuurders meer bezig met kwaliteit dan ze zelf denken.”

Effectieve aanpak

Raden van bestuur moeten zich veel meer inhoudelijk bemoeien met de zorg, is inmiddels de overtuiging binnen ‘Zorg voor Beter’. Kwaliteit moet deel uitmaken van de strategie, compleet met concrete doelstellingen. Pietersen: “Als de bestuurder duidelijk maakt dat het echt belangrijk is, gaat de hele organisatie erachter staan.”

Bestuurders maken het verschil, stelt ook Jan Hamers, bijzonder hoogleraar Verpleging en verzorging van ouderen aan de Universiteit Maastricht. Hij doet al jaren onderzoek naar het vastbinden van bewoners in verpleeghuizen. Bijscholing blijkt niet afdoende om die praktijk uit te bannen, maar de inspanning van bestuurders wél, is de voorlopige uitkomst van zijn jongste experiment. “Het bestuur moet expliciet verkondigen: ‘In dit huis gebruiken we geen Zweedse banden meer.’ En het moet dat ook mogelijk maken. Als zorgverleners vragen om geld voor een alternatief, moet dat er natuurlijk wel zijn. Deze aanpak lijkt bijzonder effectief.”

Hoe concreter het beleid, hoe beter, vinden Pietersen en Hamers. De raad van bestuur hoeft dat niet zelf te bedenken, maar moet wel bepalen welke thema’s verbetering behoeven, in kaart laten brengen hoe de verschillende afdelingen daarop scoren en vaststellen wat het streven moet zijn.

Goede voorbeelden

Bij ‘Zorg voor Beter’ loopt inmiddels een speciale verbeterronde voor bestuurders, om na alle verbeterprojecten op de werkvloer ook goede voorbeelden te vinden van ‘management van kwaliteit’. ’s Heeren Loo-regiomanager Van der Linden heeft al ideeën overgehouden aan zo’n bijeenkomst. Hij wil een veel zichtbaarder rol gaan spelen als het om kwaliteit gaat. “Medewerkers moeten voelen dat je daaraan echt belang hecht. Desnoods word ik zelf voorzitter van een verbeterproject. Daarmee geef je aan: dit doet ertoe.” Ggz-bestuurder Van der Haar ziet voor zichzelf vooral een rol weggelegd in het stellen van normen. “Bestuurders moeten ervoor zorgen dat zo’n verbeterproject niet vrijblijvend is. Dus niet alleen zeggen: ‘Ga eens op die afdeling kijken’, maar er de standaard van maken.” Hij vindt dat ook de brancheorganisaties dat moeten doen: “De koepels en de inspectie moeten de best practices tot norm durven verheffen.”

Er is reden om te verwachten dat ‘management van kwaliteit’ op steeds meer bestuursagenda’s komt. De berg prestatiegegevens groeit: prestatie-indicatoren, normen voor verantwoorde zorg, routine outcome assessments. Die cijfers geven bestuurders houvast en zetten tegelijkertijd druk op de ketel. Een beetje bestuurder laat het niet zitten bij een slechte kwaliteitsscore, want wie weet lopen ooit de klanten weg.

Prioriteiten stellen

Diezelfde cijfers kunnen raden van toezicht motiveren om harde kwaliteitsdoelen te stellen. Lapré probeert raden van toezicht warm te maken voor een aparte kwaliteitscommissie. “Dan zeggen ze vaak: moet dat ook nog? Terwijl ze wel een audit- of remuneratiecommissie hebben.”

Voor zover de markt niet voldoende kwaliteitsimpulsen biedt, is er nog minister Klink. Hij wil dat bestuurders “hun verantwoordelijkheid nemen voor de dagelijkse gang van zaken” en ieder kwartaal over verbeteracties praten met de raad van toezicht. De inspectie gaat daarover waken.

Oud-bestuurder Höppener denkt dat het goed is als bestuurders zich bezinnen op hun rol. “Hoe hard bestuurders ook werken, ze hebben minder aandacht voor kwaliteit dan ze zelf willen. Uiteindelijk gaat het om prioriteiten stellen en moet je ook voor de inhoud tijd maken. Je hoeft er heus niet elke dag uren voor te schrijven. Waar het om gaat is jezelf en daarmee de organisatie eager te maken voor de inhoud.”