Strijder voor de waarheid

Van alle onderzoekcommissies is de Onderzoeksraad voor Veiligheid het ergste dat je als ziekenhuis kan overkomen, onthulde een insider van het Radboud ziekenhuis tegenover Zorgvisie. De Onderzoeksraad heeft veel meer bevoegdheden dan bijvoorbeeld de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), die al gauw het verlengde van Justitie is. De raad mag alle laden en dossiers opentrekken. Er zijn eigenlijk geen beperkingen.

“Ik heb altijd gestreden voor de waarde van het onafhankelijk onderzoek”, zegt voorzitter Pieter van Vollenhoven. “Het is het enige onderzoek dat in staat is om de waarheid te achterhalen en lering te trekken voor de toekomst. Het strafrecht is beperkt omdat dit zich richt op de vraag of er strafbare feiten zijn gepleegd. Het civiele recht is beperkt, omdat de rechter afhankelijk is van wat de partijen aan de rechter voorleggen. Het bestuursrecht (de Inspectie voor de Gezondheidszorg) is beperkt, omdat die alleen kijkt of de wetten zijn nageleefd.”

De schuldvraag komt bij de Onderzoeksraad nadrukkelijk niet aan de orde. De rapporten mogen niet als bewijs worden gebruikt in de rechtsgang.

Het onafhankelijk onderzoek kent zijn oorsprong in de luchtvaart. In 1999 is het, met de oprichting van de Raad voor de Transportveiligheid, verbreed naar de hele transportsector. Van Vollenhoven heeft er vervolgens voor gestreden om het werkterrein te verbreden naar andere sectoren. Dat is gelukt. Diverse rampen – de Bijlmerramp, Enschederamp, treinramp in Hoofddorp – gaven de raad de wind in de zeilen. Sinds 2005 is de Onderzoeksraad wettelijk bevoegd voorvallen in vrijwel alle sectoren onder de loep te nemen als de veiligheid van burgers in het geding is.

Wat was de aanleiding voor de Onderzoeksraad om de aandacht te richten op de gezondheidszorg? “We werden opgeschrikt door de uitgelekte e-mail van een professor van het Radboud ziekenhuis die zei dat het sterftecijfer er zo abnormaal hoog was dat hij zich er niet zou laten opereren. Dat bericht trok minstens de belangstelling van de Onderzoeksraad. De onderzoeken van het Radboud ziekenhuis en de IGZ gaven geen antwoord op de vraag welke veiligheidskleppen er zijn om te voorkomen dat er zulke hoge sterftecijfers ontstaan. Kijk, dat er incidenteel iets fout gaat, dat kan gebeuren. Maar dat kan toch geen structureel karakter hebben? Dat was voor ons aanleiding erin te stappen.”

Wat waren de bevindingen? Wat zijn de grootste risico’s voor de veiligheid van patiënten? “Wij zagen twee denkfouten. Artsen zijn erg individualistisch ingesteld. Ze werken niet in een keten. In het Radboud zag je dat de eindverantwoordelijkheid voor de medische keten niet goed was geregeld. Dat heeft de inspectie ook geconstateerd. Een andere denkfout was dat de raad van bestuur en de raad van toezicht de artsen niet voor de voeten wilden lopen. ‘Zij zijn de specialisten die verantwoordelijk zijn voor de kwaliteit van zorg’, was de redenering. Ze hebben dat nooit gezien als hun taak, terwijl verantwoorde zorg hun core business is. Dat staat ook duidelijk in de Kwaliteitswet zorginstellingen van 1996.”

Ziekenhuisbestuurders zijn op papier weliswaar de baas, maar in de praktijk maakt de medische staf vaak de dienst uit. Hoe kunnen ziekenhuisbestuurders die verantwoordelijkheid dragen? “Als dat zo is, moet er maar eens een heel principieel en stevig debat op gang komen over de vraag hoe zorginstellingen dan waarmaken verantwoorde zorg te leveren, zoals de Kwaliteitswet ze verplicht. Dat is de taak van het bestuur. Als het misgaat, moet je niet gaan zeggen dat je er niets aan kunt doen. Partijen moeten de verantwoordelijkheden in de Kwaliteitswet kunnen waarmaken.”

Er wordt wel gezegd dat medisch specialisten een reflectie op hun handelen missen en te weinig lessen trekken uit wat er fout gaat. “Ik heb het gevoel dat het vergelijken van prestaties juist wel op gang komt. Er zijn steeds meer mogelijkheden om te vergelijken, maar je moet er wel belangstelling voor hebben. Alles staat of valt met de vraag of je gedreven bent je product te verbeteren. Ik vond het opvallend dat het Radboud ziekenhuis het hoge sterftecijfer zelf toeschreef aan hoogrisicopatiënten, terwijl de inspectie later vaststelde dat dit niet klopte. Dat geeft te denken. Dan ben je als raad van bestuur niet erg kritisch op het product patiëntveiligheid. Anders kun je zo’n brief toch niet schijven?”

Wat verwacht u van raden van toezicht? “Gewoon kijken of de raad van bestuur met zijn core business bezig is. In het Radboud liet de raad dat over aan de artsen. Die moeten daar maar zelf uitkomen, dacht men. Dat kan dus niet. Dan moet je niet in de raad van toezicht gaan zitten.

Ook de overheid is tekortgeschoten. U schrijft dat de inspectie te passief is en te veel afhankelijk van informatie die instellingen zelf aanleveren. “De inspectie moet, als handhaver van wetten, duidelijk maken hoe ze haar verantwoordelijkheid waarmaakt. Wat ze wel kan en wat ze niet kan. Natuurlijk wordt er bezuinigd op de inspecties. Er is een trend naar minder regels en minder toezichthouders en dat verzwakt hun positie. Ik kan me voorstellen dat de IGZ ons Radboud-rapport vervelend vindt, omdat wij zeggen dat ze worden gestuurd door de informatie die ziekenhuizen aanleveren. Is dat nou het toezicht dat je verwacht van de overheid?”

Maar wat moet er dan veranderen? “Wat mag je nou verwachten van de IGZ, dat is een discussiepunt. De inspectie is het laatste vangnet voor het geval dat de verantwoorde zorg niet goed is geregeld in de zorgketen. Ik schrik er erg van als naast het interne toezicht in het ziekenhuis, ook het externe toezicht van de inspectie faalt. Dat was bij de Schipholbrand ook zo. De overheid zegt niet alles te kunnen controleren en geeft verantwoordelijkheid aan instellingen. Dat klinkt mooi, maar er ligt daardoor wel een structureel veiligheidsprobleem. Wij hebben nog geen concreet antwoord op de vraag wat je van het samenspel van het interne en het externe toezicht mag verwachten.”

Moet de inspectie onaangekondigde bezoeken afleggen? “Kijk, wij vertellen niet hoe inspecties moeten handelen. Wij constateren alleen een probleem. Er is een Kwaliteitswet geschreven die de inspectie moet handhaven, maar er is geen duidelijk beeld hoe die dat toezicht moet invullen. De Kwaliteitswet draagt zorginstellingen op verantwoorde zorg te leveren, maar er ontbreken interne correctiemechanismen om fouten te herstellen. Hoe lang was het doorgegaan in het Radboud als de e-mail van die professor niet naar buiten was gekomen? Dat vind ik zorgwekkend. Ik begrijp dat de overheid zegt niet alles te kunnen controleren, maar misschien moet de IGZ zich veel meer richten op de werking van de interne correctiemechanismen in instellingen.”

De raad is kritisch over het overheidsbeleid om ziekenhuizen te verplichten om per 1 januari 2008 allemaal te beschikken over een veiligheidsmanagementsysteem. Waarom? “Ik vind het een beetje merkwaardig dat je dat pas in 2008 gaat invoeren. Ziekenhuizen hebben vanaf 1996 de verantwoordelijkheid voor verantwoorde zorg en hadden toen al over veiligheidsmanagementsystemen moeten beschikken. Dat is een logisch gevolg van de Kwaliteitswet. Nu gaan ziekenhuizen misschien zeggen dat het voor 2008 niet nodig was, terwijl dat niet zo is. Misschien heeft de wetgever te weinig voorlichting gegeven wat hem voor ogen stond bij de invoering van de Kwaliteitswet. Hoe wil je als ziekenhuis die verantwoordelijkheid waarmaken zonder veiligheidsmanagementsysteem?”

Aanleiding voor de invoering van veiligheidsmanagementsystemen was het rapport van oud-Shell-topman Rein Willems. Ziekenhuizen hebben toen plechtig beloofd allemaal in 2008 zo’n systeem te hebben, maar hebben dat in veel gevallen niet gehaald. Ontbreekt er een gevoel van urgentie? “Iedereen is bezig het hoofd boven water te houden. Het is natuurlijk een enorme verantwoordelijkheid voor ziekenhuizen. Er komt heel veel bij kijken. De raad van bestuur speelt hierbij een belangrijke rol om de zaken op orde te hebben. Dat geldt ook voor de inspectie. Er is niet voldoende aandacht geweest voor de vraag hoe die verantwoordelijkheden waar te maken.”

Heeft de minister daar een rol in? “Wat we zeker met de minister moeten gaan bespreken over het Radboud-rapport is wat je nu verwacht van verantwoorde zorg. Maar dat is dezelfde onduidelijkheid als bij de eigen verantwoordelijkheid voor veiligheid. De overheid zegt dat veiligheid een kerntaak is, maar burgers en organisaties zijn medeverantwoordelijk. Dat klinkt logisch, want de overheid kan ook niet alles. Maar wat mag je dan van elkaar verwachten? Dat is vaag. Daar moet duidelijkheid over komen.”

Hoe? “De raad is bezig met een maatschappelijk debat, geïnspireerd op de woorden van de heer Oosting (Marten Oosting, oud-Ombudsman, was voorzitter van de commissie die de Enschederamp onderzocht en is tegenwoordig lid van de Raad van State. red.). Oosting zei dat als er een ramp plaatsvindt, iedereen gaat wijzen naar de overheid. Dat past niet in een tijdgeest van ‘overheid op afstand’ en ‘geen betutteling’. Daarbij past meer accent op ieders eigen verantwoordelijkheid. Na de Enschederamp adviseerde Oosting een maatschappelijk debat over de verantwoordelijkheid van de overheid en die van burgers en organisaties. Maar dat debat is er nooit geweest. Wij zien onduidelijkheid over verwachtingspatronen en de rol van toezichtsorganen. Het moet helderder worden hoe de verantwoordelijkheden voor verantwoorde zorg zijn verdeeld.”

Het Radboud heeft nu een eigen instituut voor kwaliteit en veiligheid. Wat vindt u daarvan? “Als het Radboud met dit instituut een antwoord vindt op de gesignaleerde problemen in het rapport en zo de risico’s beperkt, is dat fantastisch. We gaan ons oor te luister leggen hoe het werkt. Als het werkt, kunnen andere ziekenhuizen er hun voordeel mee doen, want ze zitten allemaal met de vraag hoe het nou moet met de patiëntveiligheid.”

Is er niet het gevaar dat het alleen op papier goed geregeld lijkt? Wie garandeert dat zo’n instituut effectief is om herhaling te voorkomen? “Die garantie is er nooit, want als het tien jaar rustig is geweest, slaapt iedereen weer in. De Onderzoeksraad heeft zijn bestaan helaas te danken aan ongevallen en ik verwacht dat dat zo zal blijven. Zonder de Bijlmerramp in 1992 en de treinramp in Hoofddorp van 1993 was de Raad voor de Transportveiligheid er niet gekomen. Na de vuurwerkramp in Enschede en de cafébrand in Volendam volgde de Onderzoeksraad voor Veiligheid. We zijn nogal ongevallengericht.”

Wat betreft de toekomst. Gaat de raad het Radboud volgen om te controleren of het beter gaat? “Zorginstellingen zijn verplicht om te reageren op onze aanbevelingen. Die worden ook voorgelegd aan de Tweede Kamer. Het is aan de minister om te bepalen wat ermee gebeurt, bijvoorbeeld wat betreft de taak van de inspectie. De raad heeft de bevoegdheid om te kijken hoe de follow-up van onze rapporten en aanbevelingen uitwerkt. Dat geldt dus ook voor de maatregelen van het Radboud.

Gaat de raad nog kijken naar andere voorvallen in de gezondheidszorg, zoals de brand in Twenteborg waarbij een patiënt om het leven kwam? “We hebben een onderzoek gedaan naar Twenteborg. De inspectie heeft daarover al een goed rapport geschreven. We beraden ons nog over de vraag op welke wijze wij onze bevindingen zullen publiceren. Wat er ook gebeurt in de gezondheidszorg, een legionella-uitbraak of wat dan ook, we blijven de sector volgen.” •