Gerommel in bestuurskamer, onrust op de werkvloer

De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) houdt sinds 2006 ‘gefaseerd en gelaagd toezicht’ op de gehandicaptenzorg om ervoor te zorgen dat de kwaliteit van zorg op een hoog peil blijft dan wel komt. Vorig jaar verschenen de eerste bevindingen in het rapport Verantwoorde zorg voor gehandicapten onder druk; in november komt de IGZ met meer conclusies. Eén bevinding kan Zorgvisie al melden: snel wisselend management trekt een sterke wissel op het vermogen van medewerkers om uitgezet beleid te volgen. Met andere woorden: als het rommelt in de bestuurskamer, sijpelt dit door tot aan de werkvloer waardoor de kwaliteit van zorg achteruitgaat. Coördinerend inspecteur in de regio Noord-West Nederland Els Leemans is projectleider van het gefaseerde toezicht in de gehandicaptenzorg. “Personele onrust hangt vaak samen met organisatorische onrust”, zegt Leemans. Hoe sterk de relatie is tussen bijvoorbeeld het vertrek van een bestuurder of een groot fusieproces en de kwaliteit van zorg kan Leemans, vooruitlopend op het rapport, nog niet zeggen.

Onrust

Norbert Vandevorst, directeur van het Centrum voor Consultatie en Expertise Noord-Brabant en Limburg (CCE NBL) zegt dat de invloed van wisselend managent op kwaliteit zeker aanwezig is. Het CCE komt in actie wanneer de kwaliteit van zorg voor mensen met een bijzondere zorgvraag in het geding is. Wanneer reguliere zorgverleners geen oplossing meer hebben, zet het CCE onafhankelijke deskundigen in die advies en ondersteuning op maat bieden. “Als een cliënt problemen heeft, komen die deels door beïnvloedende factoren in hun directe omgeving”, zegt Vandevorst. “Medewerkers rondom de cliënt kunnen bijvoorbeeld onrustig zijn doordat het management tijdens een fusieproces meer met posities en strategie bezig is dan met ondersteuning van medewerkers en met organisatie van het primaire proces. Deze onrust heeft vaak consequenties voor de dagelijkse gang van zaken op een locatie. Ook wanneer de strubbelingen tijdelijk zijn, kunnen ze nog lang naijlen.” Volgens Vandevorst handelt management dat totaal gericht is op financiën vaak inadequaat jegens medewerkers. “Dat is geen onwil; managers willen het voortbestaan van de organisatie veiligstellen.”

Lokale factoren

Twee locaties van zorgaanbieder Ipse de Bruggen in Zwammerdam zijn in 2006 meegenomen in het gefaseerde toezicht van de inspectie. De inspectie kwam hiertoe nadat ouders van bewoners hadden geklaagd. “Bij beide woningen ging het eind 2006 niet goed”, zegt directeur zorg Fred Fillekes van Ipse de Bruggen. Beide woningen zijn inmiddels op alle punten verbeterd. Er zijn drie inspectiebezoeken geweest; bij het laatste bezoek was alles stabiel. De problemen die bij de eenheden speelden, zijn volgens Fillekes niet te wijten aan het fusieproces met zogaanbieder Ipse of wijzigingen in het bestuur. “Als bij een bepaald team de zorg niet loopt, heeft dat vaak te maken met lokale factoren. Zo kan een onervaren teamleider de zaak uit de hand laten lopen. Zeker op een locatie met cliënten die een complexe zorgvraag hebben.” Fillekes bagatelliseert hiermee niet de rol van het hoger management in kwaliteitsbewaking. “Wij hebben bij benchmarking gezien dat er een kleine correlatie bestaat tussen discontinuïteit van bestuur en medewerkertevredenheid. Ik denk echter dat je deze samenhang niet zomaar een op een kan omdraaien. Dat als het ergens slecht gaat, het vertrek van een bestuurder hier de oorzaak van is.”

Microsysteem

Toen de inspectie bij Ipse de Bruggen aanklopte, was het management al bezig ervoor te zorgen dat problemen in een team sneller gesignaleerd en aangepakt worden. “De kern is ervoor te zorgen dat teamleiders en gedragsdeskundigen goed worden ondersteund en opgeleid. In die twee gevallen in Zwammerdam blijkt achteraf dat we te lang hebben gewacht om in specifieke personeelssituaties in te grijpen. Dat zijn moeilijke beslissingen.”

“In zo’n microsysteem als een zorgeenheid kan van alles spelen en wij zorgen ervoor dat een teamleider door extra scholing en ondersteuning hier adequaat mee omgaat.” Het feit dat het bestuur zich hiernaast bezighoudt met het op langere termijn voortbestaan van de organisatie in een veranderende systematiek, heeft volgens Fillekes geen invloed op de kwaliteit. “Het wordt allemaal krapper in de AWBZ en de cliënt staat centraal. Dit zet bestuurders onder druk.” Organisaties zijn gedwongen om in het veranderende systeem een langetermijnvisie te hebben. “De taak van bestuurders is dus ook om middels een succesvolle fusie de continuïteit van zorg te garanderen. Wisselingen in de wacht kun je in een goed georganiseerde club best hebben.”

Houdgreep

Ook zorgorganisatie Siza Dorp Groep staat met een locatie op de lijst van de IGZ. Volgens bestuurder Rob Hoogma van Siza Dorp Groep heeft het inspectiebezoek in 2006 de lopende verbeteracties in de organisatie versneld. Ten tijde van het follow-up bezoek een half jaar later, waren de zaken bij de betreffende eenheid op orde. Hoogma denkt dat er samenhang bestaat tussen bestuur en kwaliteit van zorg. Maar hij geeft ook aan dat de methodiek van de inspectie vragen oproept over wat er gemeten wordt. Hoogma nodigt de inspectie van harte uit om ‘spontane’ bezoeken te brengen aan zorgeenheden en met cliënten en medewerkers te praten. Zo ontstaat volgens hem een beter inzicht in de kwaliteit. “Met zogeheten objectieve indicatoren kun je mijns inziens geen dingen meten die niet in cijfermateriaal te vatten zijn.” Dit geldt volgens de bestuurder niet alleen voor inspectieonderzoek, maar ook voor andere controlesystemen.” Volgens Hoogma worden bestuurders afgeleid van kwaliteitszorg door de constante, vooral papieren, controles, die de overheid en de talloze aan overheid gelieerde organisaties menen te moeten uitvoeren. “Het gaat niet om het niet willen verantwoorden, integendeel, maar het geheel ademt een sfeer van wantrouwen uit, en die houdt ons in een houdgreep.”

Te heet badwater

Hoogleraar ethiek bij de Vrije Universiteit, Hans Reinders, trekt net als Hoogma het nut van controlemechanismen, als IGZ-rapportage en HKZ-certificering, in twijfel. Reinders doet al jaren onderzoek naar de gehandicaptenzorg en is tegenstander van een teveel aan controlesystemen. “Je moet de kwaliteit niet primair via protocollen willen regelen”, zegt Reinders. “Als ergens een cliënt zich verbrandt aan te heet badwater, stelt de overheid een maximum temperatuur voor het badwater in het hele land vast. Dit moet dan weer gecheckt en gerapporteerd worden. Kunnen we die inspanningen niet beter richten op de zorg zelf?” Volgens Reinders hadden zorgbestuurders en de Vereniging Gehandicaptenzorg Nederland al lang geleden een vuist moeten maken tegen de certificering. “Als organisaties in bijvoorbeeld Noord-Holland allemaal weigeren mee te doen aan de HKZ-systematiek, stuurt het zorgkantoor heus niet alle cliënten naar een andere regio.”

Loyaliteit

Ondanks het ‘georganiseerd wantrouwen’ kunnen bestuurders volgens Reinders niet enkel naar Den Haag wijzen. Bij het vraagstuk over de relatie tussen zorgkwaliteit en onrust in de bestuurskamer, is het bestuur volgens hem niet onschuldig. “Er bestaat natuurlijk geen volmaakt causale relatie tussen fusies en slechte kwaliteit van zorg. Je kunt simpelweg wél constateren dat als het bestuur met een fusie bezig is, zij niet met de zorg bezig zijn.”

Volgens Reinders is er de laatste jaren een tendens merkbaar in de gehandicaptenzorg waarbij het bestuur en de werkvloer uit elkaar groeien. Erger nog: het management gaat de professionals zelfs in de weg zitten. Volgens Reinders willen veel bestuurders dat hun personeel meer cliëntvolgend gaat werken en dat ze beter naar hun cliënten luisteren. Tegelijkertijd doen ze met hun eigen personeel precies het tegenover gestelde: aansturen en afrekenen. Zorgbestuurders, die het van de kwaliteit van relaties moeten hebben, zouden zich volgens de hoogleraar eens de kritische vraag moeten stellen: Waar ligt mijn eerste loyaliteit? Bij de mensen op de werkvloer of bij de circuits van bestuurders en beleidsmakers?

De resultaten van het gefaseerd toezicht op de gehandicaptenzorg zijn te vinden op www.igz.nl op de pagina Toelichting op het gefaseerd toezicht.